内科、呼吸器内科
花小路診療所
茨城県水戸市新荘3-5-6
TEL: 029-233-7203

お問い合わせ

以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。

※の必須項目は必ずご入力ください。

ご連絡いただいた方のお名前
姓 
名 
フリガナ
セイ 
メイ 
患者様とのご関係
電話番号 - -
メールアドレス
(確認用)
お問合せ内容
患者様のお名前
フリガナ
セイ 
メイ 
年齢
性別   
 
電話番号 - -
郵便番号 -
住所